Można go pobrać w Dziale Obsługi Pacjenta, jak również dostępny jest on na stronie internetowej Centrum Onkologii w zakładce Dla pacjentów → Udostępnianie Dokumentacji Medycznej.Odbiór dokumentacji medycznej***: osobiście list polecony za potwierdzeniem odbioru przez osobę upoważnioną wskazaną w dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną, której upoważnienie załączam do wniosku, po okazaniu dokumentu tożsamości osoby uprawnionej do odbioru Załącznik 1_PP 4UCK WUM wprowadziło przykładowy wzór formularza o udostępnienie dokumentacji medycznej, do pobrania na stronie internetowej oraz w Punkcie Informacyjnym lub Kancelarii DSK.. Nie upoważniam nikogo* / Osobą upoważnioną* do wglądu do mojej dokumentacji medycznej poPrzepisy dotyczące prowadzenia, przechowywania jak i udostępnienia dokumentacji medycznej zawarte są w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (DzU z 2016 r .Specjalistyczny serwis, który ułatwi Ci bezbłędne prowadzenie dokumentacji medycznej, dzięki czemu unikniesz surowych kar nakładanych przez NFZ, nie narazisz się na uciążliwą kontrolę GIODO oraz będziesz wstanie skutecznie bronić się w procesie sądowych z roszczeniowym pacjentemWzór upoważnienia do jednorazowego odbioru dokumentacji medycznej stanowi Formularz Upoważnienia do jednorazowego odbioru dokumentacji medycznej..

Pacjent m prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej.

Upoważnienie obejmuje prawo do wglądu, uzyskiwania kopii, wyciągów lub odpisów dotyczącej mnie dokumentacji medycznej.. Wtedy trzeba będzie wpisać datę, miejscowość, a także imię i nazwisko pacjenta wraz z adresem zamieszkania.. Stosowne oświadczenie należy zamieścić w indywidualnej dokumentacji wewnętrznej pacjenta.. Jeżeli masz jakieś pytania, wątpliwości lub potrzebujesz pomocy prawnej, zapraszam do lektury mojego bloga o prawach pacjenta oraz nawiązania współpracy z kancelarią.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. Bezsprzecznie ma także prawo do tego, aby upoważnić wskazaną osobę trzecią.. z o.o., 61-485 Poznań, ul. 28 Czerwca 1956 r. nr 194 NIP 783-15-16-773, REGON 639635360-00033 Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy KRSUpoważnienie ogólne do: * uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, * odbioru z Praktyki Lekarza Rodzinnego S.C. wszystkich wyników badań, * odbioru z Praktyki Lekarza Rodzinnego S.C. kserokopii całej dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta.. 8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Pobierz załączony wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej i uzupełniony przekaż pracownikowi recepcji..

Złożyć zgłoszenie wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej w dowolnej formie.

8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Pobierz wniosek o wydanie dokumentacji medycznej - wzór o udostępnienie informacji o przebiegu leczenia dla poszkodowanego w wypadku.. Jednym z oświadczeń, które pacjent składa w formie pisemnej jest upoważnienie dla osoby bliskiej do uzyskania informacji o stanie zdrowia.Drugim obowiązkowym oświadczeniem pacjenta jest upoważnienie danej osoby do uzyskania dokumentacji medycznej pacjenta.Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej Imię i nazwisko pacjenta: .. , adres .Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej może zostać złożony bezpośrednio przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego (np. rodzica małoletniego) oraz inne osoby upoważnione przez pacjenta.. W tym celu będzie musiała okazać pracownikowi recepcji uzupełniony druk upoważnienia.. która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym.. * na osoby trzecie: Upoważnienie jednorazowe do odbioru„Każdy Pacjent ma prawo do złożenia wniosku o udostępnienie danych osobowych oraz dokumentacji medycznej.. Kopię dokumentacji medycznej możesz odebrać osobiście lub przez upoważnioną przez Ciebie osobę.. Upoważnionymi do odbioru dokumenacji medycznej są osoby, które za życia pacjenta zostały upoważnione do wglądu do dokumentacji medycznej ( art. 26 ust..

4.Upoważnienie takie może dotyczyć np. odbioru kopii dokumentacji medycznej.

Nie ma obowiązku wskazywania we wniosku celu udostępnienia dokumentacji medycznej, chyba że konieczność podania celu wynika z przepisów prawa lub podanie celu jest .W przypadku śmierci pacjenta prawo wglądu do dokumentacji przysługuje przede wszystkim osobie, która została przez niego upoważniona za życia.. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. 6) Udostępnienie dokumentacji medycznej musi być zarejestrowane w „Wykazie udostępnionej dokumentacji medycznej" prowadzonej przez komórkę organizacyjną udostępniającą tę dokumentacje (wzór - załącznik nr 4 do niniejszej instrukcji).. kontaktowy osoby upoważnionej 2.. Na podstawie delegacji ustawowej wydawane są ponadto szczegółowe rozporządzenia wykonawcze, regulujące warunki i tryb udostępniania dokumentacji medycznej, np.:Adam Kowalski ul. Nowa 5 09-345 Nowe nr dowodu os. ACU 643466.. Wyżej wskazane osoby mogą uzyskać dokumentację medyczną, w formie: wglądu do dokumentacji medycznej, w tym do baz danych w zakresie ochrony .Kto jest upoważniony do odbioru dokumentacji?.

lub udostępnienia dokumentacji medycznej podpisanej w innym szpitalu.

W związku z tym osoba trzecia uzyskuje określone prawa.. W tym celu należy: 1.. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. Z tego względu udzielając upoważnienia należy kierować się rozwagą.Pacjent ma prawo upoważnić inną osobę do uzyskiwania dostępu do dokumentacji medycznej.. Co ważne, ustawa nie wymaga aby takie upoważnienia miały charakter pisemny.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. Przykładowy wzór zgłoszenia można otrzymać w Centrum Obsługi Pacjenta ( pawilon 1, parter) lub .W celu uzyskania wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta zobowiązany jest złożyć pisemny „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej" (którego wzór określa załącznik nr 1) w kancelarii szpitala lub za pośrednictwem poczty.dołącza się do dokumentacji medycznej, której dotyczy.. Agnieszka SieńkoW celu udostępnienia dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta składa wniosek (wzór - załącznik nr 1) drogą pocztową lub w Sekcji Statystyki Medycznej i Archiwum (pokój 26 i 27 na poziomie minus 1 w budynku D) od poniedziałku do piątku w godz. od 7.35 do 15.00.Ceny za udostępnienie dokumentacji medycznej: Wydanie dokumentacji medycznej - 1 strona- 0,37 zł Wydanie dokumentacji medycznej - na nośniku CD - 2,13 zł Wydanie wyciągu albo odpisu - 1 strona - 10,66 zł.. Ważny jest jego .8. .. udostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu.Pacjentowi trafiającemu do szpitala przedstawia się do podpisu szereg dokumentów.. Oświadczenie Pacjenta o upoważnieniu / odmowie upoważnienia do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej .Pacjent lub upoważniona przez niego osoba może wystąpić o udostępnienie dokumentacji medycznej (wyciągu, odpisu lub kopii).. Ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta w artykule 26 § 3 przewiduje również możliwość udostępnienia dokumentacji medycznej w określonych sytuacjach innym podmiotom.Wzory dokumentacji realizacji programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) .. Upoważnienie do odbioru wyrobu medycznego, .. Może również w drodze odrębnego wniosku upoważnić (aż do odwołania) inną bliską osobę zarówno do dowiadywania się o stanie jego zdrowia, jak i do składania wniosków o udostępnienie dokumentacji.Każdorazowo upoważnienie do udostępnienia dokumentacji medycznej musi zaleźć podstawę w akcie prawnym rangi ustawy.. Ja, niżej podpisany upoważniam mojego brata Aleksandra Kowalskiego, zamieszkałego w Nowych przy ulicy Dobrej 8, legitymującego się dowodem osobistym nr ACU 567854, do odbioru zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON.8.. Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o wydanie formularza E 123/DA1 oraz jego odbioru (27.03.2019) pobierz docxUpoważnienia do informacji i dokumentacji medycznej.. Bez wątpienia będzie też konieczne wpisanie numeru PESEL.Centrum Medyczne HCP Sp..