Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej




Miejscowość i data:…………………………………………………………… 2.Do wydania kopii dokumentacji nie jest potrzebne pełnomocnictwo notarialne.. 1 stanowi, że zakład udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie .Kto jest upoważniony do odbioru dokumentacji?. W pkt 4) ustawodawca nakazuje wypisanie danych osoby, której dokumentację udostępniono.. * na osoby trzecie: Upoważnienie jednorazowe do odbioruWydanie dokumentacji medycznej - 1 strona- 0,37 zł Wydanie dokumentacji medycznej - na nośniku CD - 2,13 zł Wydanie wyciągu albo odpisu - 1 strona - 10,66 zł.. ** proszę zakreślić właściwe.Upoważnienie ogólne do: * uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, * odbioru z Praktyki Lekarza Rodzinnego S.C. wszystkich wyników badań, * odbioru z Praktyki Lekarza Rodzinnego S.C. kserokopii całej dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta.. .Musisz odebrać zaświadczenie z urzędu, ale nie będziesz wtedy obecny.. Jeżeli zatem wniosek złożył przysłowiowy Jan Kowalski to o ile wskazał umocowanie np. w postaci upoważnienia od pacjenta do niego adresuje się dokumentację medyczną.Osoba upoważniona przez pacjenta na piśmie (upoważnienie należy dołączyć do wniosku) Przedstawiciel ustawowy pacjenta (rodzic lub opiekun prawny) W razie śmierci pacjenta - osoba przez niego upoważniona do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu (upoważnienie powinno znajdować się w historii choroby) lub osoba, która w .Upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej Upoważniająca/cy ..

Napisz upoważnienie do odbioru zaświadczenia.

Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. wyniku badania.. ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).. Sprawdź, jakie dane należy w nim zamieścić.DRUKI MEDYCZNE, UPOWAŻNIENIE DO WGLĄDU DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, UPOWAŻNIENIE DLA PACJENTA DO WGLĄDU DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, DRUKI DLA PORADNI OLKUSZ, Zaloguj się Kontakt z nami.. Szukaj.. Upoważnienie może określić zakres oraz czas obowiązywania, w tym czy dotyczy to całości dokumentacji medycznej czy jedynie jej części.. wyniku badania.Osoba uprawniona/upoważniona do udostępnienia dokumentacji medycznej: pacjent, którego ta dokumentacja medyczna dotyczy, osoba upoważniona przez pacjenta do wglądu, odbioru jego dokumentacji medycznej, przedstawiciel ustawowy pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu: - rodzice, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem .upoważnienie UPOWAŻNIENIE DO ODIORU DOKUMENTAJI MEDYZNEJ Ja niżej podpisany/na .. legitymujący/ca się dowodem osobistym .. do odbioru dokumentacji medycznej .. rodzaj dokumentacji medycznej Niniejsze upoważnienie ma charakter jednorazowy.. z o.o., 61-485 Poznań, ul. 28 Czerwca 1956 r. nr 194 NIP 783-15-16-773, REGON 639635360-00033 Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy KRSUPOWAŻNIENIE PACJENTA DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ..

... bądź do wniosku do udostępnienie dokumentacji medycznej.

do odbioru dokumentacji medycznej* mojej / mojego dziecka** .. leczniczy konsultacji z lekarzem w związku z odebranym przez upoważnioną przez mnie osobę ww.. Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej Imię i nazwisko pacjenta: .. , adres .Upoważnienie do odbioru kopii dokumentacji medycznej 1.. Niniejsze upoważnienie jest udzielone bezterminowo i dotyczy każdej dotyczącej mnieW art. 26 ust.. Upoważnionymi do odbioru dokumenacji medycznej są osoby, które za życia pacjenta zostały upoważnione do wglądu do dokumentacji medycznej ( art. 26 ust.. 3 ustawy o prawach pacjenta zostały ponadto wskazane podmioty uprawnione do żądania wydania dokumentacji medycznej, w szczególności jest to minister właściwy do spraw zdrowia .Pacjentowi trafiającemu do szpitala przedstawia się do podpisu szereg dokumentów.. Upoważnienie jednorazowe do .Dokumentacja medyczna może zostać udostępniona pacjentowi: do wglądu; poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków; poprzez wydanie jej oryginałów za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji; na nośniku elektronicznym- badania radiologiczne.6) datę udostępnienia dokumentacji medycznej..

... które upoważnił do dostępu do dokumentacji.

Jednym z oświadczeń, które pacjent składa w formie pisemnej jest upoważnienie dla osoby bliskiej do uzyskania informacji o stanie zdrowia.Drugim obowiązkowym oświadczeniem pacjenta jest upoważnienie danej osoby do uzyskania dokumentacji medycznej pacjenta.8.. Pobierz darmowy wzór w dwóch formatach PDF i DOCX!Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej - czy musi mieć PESEL.. Zarówno pacjent, przedstawiciel ustawowy oraz osoba upoważniona przez pacjenta ma ustawowe prawo .Upoważnienie takie może dotyczyć np. odbioru kopii dokumentacji medycznej.. upoważniam do odbioru mojej dokumentacji medycznej, o której udostępnienie .. UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Author: organizacja Last modified by: sekpoz3 Created Date: 7/29/2013 9:41:00 AMwglądu do dokumentacji medycznej odbioru dokumentacji medycznej Tytuł prawny do uzyskania dostępu do dokumentacji: (należy zaznaczyć „x" we właściwym wierszu ): wniosek składa pacjent, którego dokumentacja dotyczy ..

Przeczytaj, jak powinno wyglądać upoważnienie do odbioru zaświadczenia.

Wtedy trzeba będzie wpisać datę, miejscowość, a także imię i nazwisko pacjenta wraz z adresem zamieszkania.. Potwierdzenie odbioru osobistego/przez osobę upoważnioną* (*niepotrzebne skreślić)Centrum Medyczne HCP Sp.. Skontaktuj się z nami: 517157672.. Dokumentacja medyczna jest więc wydawana nie tylko pacjentowi, którego dotyczy, ale także każdej osobie, która legitymuje się upoważnieniem pacjenta.. Bez wątpienia będzie też konieczne wpisanie numeru PESEL.2) dostępu (w tym wglądu do oryginałów, uzyskania kopii, odpisów i wypisów) do dotyczącej mnie dokumentacji medycznej (w rozumieniu art. 26 ust.. Można go pobrać w Dziale Obsługi Pacjenta, jak również dostępny jest on na stronie internetowej Centrum Onkologii w zakładce Dla pacjentów → Udostępnianie Dokumentacji Medycznej.Rodzaj dokumentacji medycznej: Oświadczam niniejszym, że rezygnuję z odbycia umożliwionej i zaoferowanej mi przez podmiot leczniczy konsultacji z lekarzem w związku z odebranym przez upoważnioną przez mnie osobę ww.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. 8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Wzory dokumentacji realizacji programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) .. Upoważnienie do odbioru wyrobu medycznego, .. Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o wydanie formularza E 123/DA1 oraz jego odbioru (27.03.2019) pobierz docxWzór upoważnienia do jednorazowego odbioru dokumentacji medycznej stanowi Formularz Upoważnienia do jednorazowego odbioru dokumentacji medycznej.. Oświadczenie Pacjenta o upoważnieniu / odmowie upoważnienia do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej pobierz formularz.. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn..



Komentarze

Brak komentarzy.