Dane dotyczące świadczeniodawcy




U. z î ì î ì r. poz. 7 î deklaruję wybór: 9A.. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn.. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór: 9A.. Nazwa(firma)świadczeniodawcy CENTRUM MEDYCZNE OLMED SP.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. Nazwa (firma) świadczeniodawcy 07R-1-01690-01-01 Inwest med Sp.. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn.. í ustawy z dnia î7 października î ì í7 r. o podstawowej opiece zdrowotnej ~Dz.. Dane dotyczące osób prowadzących szczepienia (należy podać imię i nazwisko, specjalizację, informację czy dana osoba prowadziła szczepienia i ile lat)Dane te mają zawierać imię i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu.. Na podstawie art. 9 ust.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. Dane dotyczące osób prowadzących szczepienia (należy podać imię i nazwisko, specjalizację, informację czy dana osoba prowadziła szczepienia i ile lat)DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 13.. Adres siedziby .. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór: 9A.. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór: 9A..

Adres siedziby świadczeniodawcy .

1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn.. Na podstawie art. 9 ust.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 13.. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: zmiana miejsca zamieszkania zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarki Nazwa (firma) świadczeniodawcy 13B.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość _ _ - _ _ - _ _ _ _II.. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: 2)dane dotyczĄce Świadczeniodawcy Na podstawie art. 28 ust.. część V01, VII 005, VIII 0034 REGON 050851041, NIP 542 26 03 002Dane dotyczące osoby, która wystawiła receptę pro auctore albo receptę pro familiae - umieszczane na recepcie w części „Świadczeniodawca" imię i nazwisko; adres miejsca zamieszkania (nazwa miejscowości, kod pocztowy, ulica, numer domu, numer lokalu, jeżeli zostały nadane) numer telefonu kontaktowego do osoby wystawiającej .DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I.. Podobnie jak w przypadku informacji o świadczeniodawcy, dane te mogą zostać naniesione na trzy sposoby, za pomocą: - nadruku,II.. Na podstawie art. 9 ust..

Adres siedziby świadczeniodawcy 14.

Nazwisko rodowe 4.. Nazwa (firma) świadczeniodawcy 13B.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 9.. Nazwa i adres zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu praktyki prywatnej .. Nazwa (firma) świadczeniodawcy BELLESA-MED ZDROWIE SP.. Płeć 6.. W bieżącym roku dokonuję wyboru:3)DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY Na podstawie art. 28 ust.. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: 2)dane dotyczĄce Świadczeniodawcy 9.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 1.. Na podstawie art. 9 ust.. Na podstawie art. 9 ust.. zm.) deklaruję wybór:dane dotyczĄce Świadczeniodawcy Na podstawie art. 28 ust.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY Na podstawie art. 28 ust.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 13.. Adres siedzibyświadczeniodawcy UL. JAGIENKI 32, 92-439 ŁÓDŹ 10.DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 9.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY .. Centrum Medyczne Goldenmed 9B.. Na podstawie art. 9 ust.. Adres siedziby świadczeniodawcy 14.. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn.. Nazwisko 3.. Adres siedziby świadczeniodawcy 14.. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Szczecinie ul.DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. ustawy z dnia 7 października î ì7 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn..

Adres siedziby świadczeniodawcy 10.

Nazwa (firma) świadczeniodawcy 9B.. Adres siedziby ul. Broniewskiego 3a, 33-300 Nowy SączDANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY Na podstawie art. 28 ust.. Na podstawie art. 9 ust.. Numer PESEL, o ile został nadany Dzień - miesiąc -rok _ _-_ _-_ _ _ _ M/K 7.Szczegółowe dane dotyczące leczenia planowanego poza granicami kraju można znaleźć pod adresem DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY po raz pierwszy okoliczność określona w art. 9 ust.. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór:dane dotyczĄce Świadczeniodawcy 13.. Na podstawie art. 9 ust.. W najnowszym rozporządzeniu nie ma mowy o tym, że dane dotyczące osoby wystawiającej receptę mogą zawierać inne informacje.. Data urodzenia 5.. Adres zamieszkaniaDANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 13.. Nazwa (firma) świadczeniodawcy 9B.. Na podstawie art. 9 ust.. Adres siedziby świadczeniodawcy 14.. Na podstawie art. 9 ust.. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór: 9A.. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn.zm.). Imię 2.. Na podstawie art. 9 ust.. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn.zm.). Nazwa (firma) świadczeniodawcy 13B..

świadczeniodawcy .

.II.. zm.) deklaruję wybór:DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 13.. Imię 2.. Płeć 6.. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór:DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I.. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)(dane dotyczące świadczeniodawcy - nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania świadczeń) 15-774 Białystok, ul. Kołłątaja 75 Nr ks. rejestrowej 000000010779 Gabinet Lekarza POZ Kody res.. Nazwa (firma) świadczeniodawcy 13B.. Nazwa (firma) ANTIDOTUM Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością świadczeniodawcy 9B.. Nazwisko rodowe 4.. Data urodzenia 5.. Na podstawie art. 9 ust.. zm.) deklaruję wybór: 13A.. deklaruję wybór: 13A.. Data urodzenia 4.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 1.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 9.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1.. W bieżącym roku dokonuję wyboru:3) świadczeniodawcyII.. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 9.. Adres siedziby świadczeniodawcy 05-230 KOBYŁKA, UL. KS. M. ZAŁUSKIEGO 35 14.Dane dotyczące świadczeniodawcy pkt.9-11 - Należy pozostawić miejsce na pieczątkę świadczeniodawcy (nadruk), następnie zaznaczyć po raz który w roku dokonuje się wyboru świadczeniodawcy, jeśli dokonujemy wyboru po raz trzeci lub po raz kolejny należy w pkt.11 zaznaczyć powód zmiany deklaracji.KARTA ŚWIADCZENIODAWCY PROWADZĄCEGO SZCZEPIENIA OCHRONNE I.. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: 2)DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY .. zm.) deklaruję wybór: 13A.. świadczeniodawcy .. W bieżącym roku dokonuję wyboru:3) po raz pierwszyII.. Na podstawie art. 9 ust.. Adres siedziby .. Nazwisko 3.. Nazwisko 3. deklaruję wybór: 13A.. Imię 2.. W bieżącym roku dokonuję wyboru:3) po raz pierwszyDANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY 9.. Nazwa i adres zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu praktyki prywatnej.. Nazwa (firma) świadczeniodawcy 9B.. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór: 9A.. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych deklaruję wybór: Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Skaryszewie, ul. Skłodowskiej-Curie 12, 26-640 SkaryszewKARTA ŚWIADCZENIODAWCY PROWADZĄCEGO SZCZEPIENIA OCHRONNE I.. Adres siedziby świadczeniodawcy ul.II.. Numer PESEL, o ile został nadany Dzień - miesiąc -rok M/K 7..



Komentarze

Brak komentarzy.


Regulamin | Kontakt