Wniosek o formularz E123 (aktualizacja 27.03.2019) pobierz docxWniosek o wydanie zarządzenia odnośnie ochrony majątku osoby pozostającej pod opieką Wniosek o wydanie zaświadczenia, że podmiot jest wpisany do Rejestru Dłużników Niewypłacalnych Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie w kraju obrotu hurtowego napojami alkoholowymi powyżej 18% zawartości alkoholuWnioskuję o wydanie kserokopii (wyciągu lub odpisu) dokumentacji medycznej określonej w pkt 4 i zobowiązuję się do pokrycia kosztów jej wykonania zgodnie z cennikiem obowiązującym w SP ZOZ w Myszkowie.. Upoważnienie do wydania wyniku badania .. odbiorę osobiście, b).. lokalizacjaWnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej składać można osobiście w dni robocze od poniedziałku do piątku w godzinach funkcjonowania poszczególnych oddziałów Rehasport Clinic Sp.. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U.2016.186) Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu wszelkich świadczeń zdrowotnych.Forma przekazania dokumentacji medycznej: Przygotowanie wersji papierowej - odbiór osobisty.. 1 wniosek o udostepnienie dokumentacji medycznej zmiana.doc) Author: slawek Created Date: 5/10/2019 9:22:12 AMWniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej Wniosek można składać osobiście / przez osobę upoważnioną na piśmie/ mailowo na adres: [email protected] ..

Upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej .

o 1upoważnienie jednorazowe (we wniosku lub odrębne) o 2prawny opiekun osoby małoletniej o prawny opiekun osoby ubezwłasnowolnionej38.. W naszej przychodni też jest to możliwe przy wykorzystaniu następujących dokumentów: Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej:jedna strona wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - 9,16 zł; jedna strona kopii dokumentacji medycznej - 0,32 zł */ Podstawa prawna: art. 27 i 28 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6.11.2008 r. (tekst jedn.. Wnioski można składać w Sekcji Statystyki Medycznej szpitala.. 2a pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wydanie dokumentacji medycznej uprzednio już udostępnionej i zobowiązuję się do pokryciaŚwiadczeniodawca, u którego pacjent był wcześniej zapisany, jest zobowiązany do wydania na wniosek pacjenta, kopii dokumentacji medycznej.. O prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( art. 6 ust.1 lit.c oraz art.9 ust.2 lit.h ogólnego rozporządzenia o ochronie danych 2016/679 (RODO)) Informacje o odbiorcach danych osobowychWNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ * .. Nr telefonu: e-mail: Nr telefonu: e-mail: Upoważnienie do odbioru dokumentacji*: Author: Odbiorca Created Date: 05/14/2020 05:41:00 Title: PODANIE O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Last modified by: Edyta Darwicka .8..

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej osobie upoważnionej .

Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. inne (wymienić ) .Opieka zdrowotna w Polsce jest bezpłatna, nie obowiązuje również zasada przynależności rejonowej.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. Zgodnie z art. 28 ust.. Inne określone w przepisach sposoby udostępnienia dokumentacji medycznej będą stosowane tylko w przypadku gdy z okoliczności sprawy wynika, że nie jest możliwe przekazanie .PODANIE O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Miejscowość i data Dane pacjenta: Imię i nazwisko Adres Ja niżej podpisany/-a legitymujący się dowodem osobistym nr zwracam się z prośbą o wydanie mi kopii dokumentacji medycznej mojej choroby w celu: Podpis Czytelny podpis osoby przyjmującej podanie .w przypadku nie odebrania zleconej do kopiowania dokumentacji medycznej w terminie 14 dni od powiadomienia o możliwości odbioru, wyrażam zgodę na przesłanie dokumentacji pocztą i zobowiązuję się do pokrycia kosztów sporządzonej kopii oraz wysyłki.Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji prawa do dostępu do dokumentacji medycznej, na podstawie przepisów Ustawy z dnia 6 listopada 2008r..

Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji: ...

Przykładowy wniosek o wydanie dokumentacji medycznej Pobierz.We wnioskach złożonych pisemnie prosimy o wskazanie adresu email na który należy wysłać dokumentację medyczną i korespondencję oraz o podanie numeru telefonu.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. Dokumentację medyczną wymienioną w pkt 4: a).. Wniosek o wydanie epikryzy (pdf) Wniosek o wydanie .Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA,pobierz docx.. WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ.doc .. Oświadczenia dla przedstawiciela ustawowego .Specjalistyczny serwis, który ułatwi Ci bezbłędne prowadzenie dokumentacji medycznej, dzięki czemu unikniesz surowych kar nakładanych przez NFZ, nie narazisz się na uciążliwą kontrolę GIODO oraz będziesz wstanie skutecznie bronić się w procesie sądowych z roszczeniowym pacjentemWNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ..

Wydanie kopii dokumentacji medycznej nastąpi najpóźniej w terminie do 7 dni od daty złożenia wniosku.

Dietetyka - Dzienniczek bieżącego notowania.. • Na wskazany we wniosku adres mailowy zostanie wysłana faktura proforma, na podstawie której należy dokonać wpłaty.W celu uzyskania wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej należy złożyć pisemny wniosek o wydanie dokumentacji medycznej.. 8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Koszt dokumentacji medycznej.. Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej, pobierz doc. pdf.. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. Dotyczy kolejnego wydania.. : Dz.U.2016 poz.186 z późn.. Zgodnie z art. 23 ust.. Ankieta epidemiologiczna - KORONAWIRUS.. Zwracam się z wnioskiem o wydanie potwierdzonej za zgodność z oryginałem kserokopii kompletnej dokumentacji medycznej indywidualnej (w tym w szczególności historii choroby, wyników badań diagnostycznych, opisów operacji, kart konsultacji medycznych, kart znieczulenia, opisów badań .wydanie dokumentacji medycznej po raz pierwszy - bezpłatnie, zgodnie z treścią art. 28 ust.. Po wydaniu kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej kompletnie wypełniony „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej" dołączaTitle (Microsoft Word - za³.. (Microsoft Word - wniosek o udost\352pnienie dokumentacji medycznej.doc) Author: Majcher D Last modified by: Teresa Grupa Created Date: 10/23/2017 12:07:00 PM Other titles (Microsoft Word - wniosek o udost\352pnienie dokumentacji medycznej.doc)WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ.. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz.U.2016.186) Maksymalna wysokość opłaty za: 1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002, 2) jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej .Wniosek można dostarczyć osobiście lub wysłać w formie wiadomości e-mail.. Przygotowanie wersji papierowej - wysłanie pocztą na adres wskazany we wniosku (list polecony)..