Ja, niżej podpisany upoważniam mojego brata Aleksandra Kowalskiego, zamieszkałego w Nowych przy ulicy Dobrej 8, legitymującego się dowodem osobistym nr ACU 567854, do odbioru zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON.Do otrzymywania informacji o stanie zdrowia mojego / mojego dziecka / osoby ubezwłasnowolnionej, której jestem przedstawicielem ustawowym* i świadczeniach zdrowotnych udzielonych w: Placówce MegaMed Sp.. Postępu 21C, 02-676 Warszawa 000000007392 Wojewoda Mazowiecki 2 „MEDIKA" Usługi Medyczne Sp.. Przemysłowa 4a, 24-300 Opole Lubelskie Jesteś tutaj: Start Pliki do pobrania Upoważnienie, które powinno być podpisane przez rodzica/opiekuna prawnego dzieckaUstawa o prawach pacjenta; Rezygnacja z udzielenia świadczenia; Upoważnienie do odbioru wyników badań; Upoważnienie do odbioru recept; Upoważnienie do uzyskania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej; Upoważnienie do uzyskania informacji o stanie zdrowia dziecka; Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznejInformacja o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych do zastosowania metodach diagnostycznych oraz leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania lub zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu stanowi podstawę wyrażenia przez pacjenta świadomej zgody na świadczenie zdrowotne.Nie upoważniam nikogo do pozyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia / mojego dziecka / osoby ubezwłasnowolnionej, której jestem przedstawicielem ustawowym* i świadczeniach zdrowotnych oraz dokumentacji medycznej..

Udostępnianie dokumentacji medycznej służy realizacji prawa dostępu do informacji o stanie zdrowia pacjenta.

Wskazane osoby upoważnione są również do otrzymania dokumentacji pacjenta w przypadku jego śmierci.. Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej .. Prawo to przysługuje w pierwszej kolejności pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy, lecz również innym podmiotom, którym prawo to przyznaje ustawa.Czy partner ma prawo do informacji medycznej o drugim partnerze.. Wskazane osoby upoważnione są również do otrzymania dokumentacji pacjenta w przypadku jego śmierci.. Druki tego typu stosowane są w placówkach, które prowadzą dokumentację medyczną pacjentów.Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych świadczeniach medycznych, a także do otrzymania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i .W sytuacji, w której bliski krewny trafia do szpitala, wszystkie osoby z otoczenia chciałyby znać jego stan zdrowia.. W sytuacji wypadków czy nagłego pogorszenia stanu zdrowia wymagającego hospitalizacji bliscy chorego zazwyczaj chcą wiedzieć jaki jest jego stan.. Jednak nie każda ma do tego prawo.. Druki tego typu stosowane są w placówkach, które prowadzą dokumentację medyczną pacjentów.Artykuł 31 ustęp 6 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty wskazuje, że jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji osobie bliskiej w rozumieniu art. 3 ust..

Upoważniam następujące osoby do otrzymania informacji o stanie zdrowia mojego dziecka i udzielanych mu świadczeniach: L.P.

Nie upoważniam nikogo do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia / mojego dziecka* i świadczeniach zdrowotnych, a także .. Udostępniam także kontakt z niniejszą osobą upoważnioną:Upoważnienie to druk, na podstawie którego pacjent wskazuje osoby upoważnione do wglądu w informacje o jego stanie zdrowia.. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008r.. Upoważnienie na dziecko / na osobę ubezwłasnowolnioną * uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, * odbioru z Praktyki Lekarza Rodzinnego S.C.Udzielając upoważnienia, warto od razu zdecydować, czy będzie ono obejmować czynność jednorazową, czy jest przygotowane dla stałych czynności.Będzie to istotne podczas konstruowania takiego upoważnienia.. Data i czytelny podpis osoby składającej wniosek Upoważniam niniejszym: Pana/Panią PESEL / Data urodzeniaOświadczenie to druk, na podstawie którego pacjent wskazuje osoby upoważnione do wglądu w informacje o jego stanie zdrowia.. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ~Dz.Oświadczenie Pacjenta o upoważnieniu / odmowie upoważnienia do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej .. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2010r..

Przygotowałem dla Ciebie dokument - upoważnienie do uzyskania informacji o stanie zdrowia i uzyskania dokumentacji medycznej.

opiekunowi informacji o stanie zdrowia pacjenta małoletniego, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć1.. Osoba upoważniona Adres i numer telefonu 1.2 Nie upoważniam żadnych osób do otrzymania informacji o stanie zdrowia mojego dziecka i udzielonych mu świadczeniach.Brak upoważnienia oznacza brak informacji o nas dla naszych bliskich i dla nas o ich stanie zdrowia.. Nazwa Podmiotu Numer księgi rejestrowej Organ rejestrowy 1 LUX MED.. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw .Adam Kowalski ul. Nowa 5 09-345 Nowe nr dowodu os. ACU 643466.. W trakcie swojej praktyki zawodowej .Oczywiście upoważnienie danej osoby do tych informacji i dokumentów jest fakultatywne - pacjent może zastrzec, iż nikomu ma nie być wydawana dokumentacja medyczna lub udzielana informacja o stanie zdrowia.. Upoważnienie stałe do odbioru wyników badań przez osobę trzecią.. Jeśli upoważnionemu damy zbyt duże uprawnienia, istnieje ryzyko przekroczenia zakresu czynności, do których upoważniono osobę.Upoważnienie innej osoby niż opiekun ustawowy do uzyskiwania dokumentacji medycznej lub informacji o stanie zdrowia dziecka .. Gdy pacjent jest mały, lekarz bardzo oględnie powinien mu wyjaśnić kwestie choroby, natomiast w wypadku dziecka, które ukończyło 16 lat, podaje już informacje w pełnym ..

Wzór upoważnienia do uzyskania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej Radca prawny Michał Grabiec 9 maja 2016 roku .

Dziecko może się .do oświadczenia pacjenta o upoważnieniu / odmowie upoważnienia do dostępu do dokumentacji medycznej i uzyskiwania informacji o stanie zdrowia Lp.. Upoważnienie.. Każdy kto jest poddawany opiece lekarskiej, a ma […]Internetowe Konto Pacjenta udostępnia dane z: Systemu Informacji Medycznej (SIM P1) — stąd czerpiemy dane e-recept i e-skierowań, które zmieniają system ochrony zdrowia z papierowego na cyfrowy i otwierają nowe możliwości korzystania z elektronicznych dokumentów medycznychZintegrowanego Informatora Pacjenta — to system Narodowego Funduszu Zdrowia, który od 2008 roku gromadzi .Upoważnienie na przeprowadzenie badania pod nieobecność opiekuna prawnego Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie ww.. z o.o. .O wszystkich sprawach związanych z leczeniem dziecka decydują wtedy wyłącznie przedstawiciele ustawowi (np. rodzice) lub opiekunowie faktyczni.. Udzielenie przez lekarza informacji bez upoważnienia stanowi naruszenie praw pacjenta, na które lekarze nie powinni sobie pozwalać, nawet na prośbę zatroskanej rodziny.Upoważnienie jednorazowe do odbioru wyników badań przez osobę trzecią.. Jeśli dziecko ukończyło 16 lat, po otrzymaniu od lekarza wyczerpującej i zrozumiałej informacji o swoim stanie zdrowia, ma prawo wyrazić zgodę na przeprowadzenie badania.. Na wizytę do lekarza możemy więc pójść z bliską osobą, która będzie uczestniczyć w rozmowie.. Jak pozyskać informacje od lekarzy?. Zdarzają się jednak sytuacje gdy pacjent nie może złożyć oświadczenia.Nieprzytomny pacjent nie jest w stanie udzielić takich informacji.Czytelny podpis pacjenta/ opiekuna dziecka* Podstawa prawna: 1).. Podobnie w szpitalu.Serwis internetowy Powiatowego Centrum Zdrowia spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul.. Oświadczenie, zgoda na przeprowadzenie badań osoby małoletniej .Upoważnienie osób trzecich do informacji na temat stanu zdrowia - Pacjent ma prawo, aby informacje o jego stanie zdrowia zostały udzielone innym wskazanym przez niego osobom - tłumaczy mecenas.. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009r., Nr 52, poz. 417 z późn.. Dotyczy to także dzieci, ale w tym wypadku informacja powinna być dostosowana do ich wieku..